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陳俊欽 精神科醫師

 放不下,那就提著吧!(電子書)杏語心靈診所院長。台大醫學系、台大法律系、台大國家發展研究所經濟組。 先後於台大醫院、署立八里療養院、馬偕紀念醫院完成醫師與精神科專科醫師訓練。中國時報文學獎小說獎。譯有精神醫學兩大經典之一的《牛津精神醫學》;著有《臨床精神藥物學》、《急診精神醫學》等大學用書與十多本大眾書籍。推薦你:《放不下,那就提著吧!(電子書)》

因為我喜歡你,所以我恨你,你如果也喜歡我的話,你當然要接受我的恨意。

很多治療者很怕遇到邊緣性人格的個案,而在實務裡面,治療者一旦辨認出邊緣性人格,往往急於脫身;而初學者呢,則往往陷於邊緣性人格的網中,又急又氣又失望,完全無法脫身。

相對的,正因為資深的治療者幾乎都吃過邊緣性人格患者的虧,畏之太甚,而過度保護,把根本不是邊緣性人格的個案,也誤判為邊緣性人格,這對個案而言,是很不公平的。

要處理邊緣性人格,就要先了解邊緣性人格

瞭解的方法通常有兩種,第一種是客體性認知,也就是把個案當成客體,然後由治療者來加以詮釋;第二種是主體性認知,這意義跟「同理」非常接近,就是你必須進入個案心理,察覺他的主觀感受。

對於創傷後個案(家暴個案、受虐者、災變個案等)的同理,是最容易的;對於一般精神官能症個案的同理算是其次,比較難的是對強迫症患者的同理,不過只要有天賦、有動機,訓練個兩三年,基本上,也不是做不到的事情。

對於精神病患(精神分裂症與躁鬱症等)的同理,就顯著較難了。躁鬱症平靜期的同理還算簡單,但是在躁期中的同理,就很困難了;但是最困難的,還算是精神分裂症的同理,其中,又以僵張型與混亂型的同理最困難。例如說:在 lossing of association合併neologia的狀況下,個案說:「今天機很,我不房間,有鬼,我給他們一個機器,真是惡劣,早就不給她吃餅乾。」同時,個案越說越氣憤。這時候,光是理解就很困難,要同理更是困難。當然,一般治療者不常處理精神分裂症,所以即便不會,也沒什麼關係。但是,人格違常者絕對不在少數,所以,不能不學會同理的技巧。其中,最令人頭痛的是邊緣性人格的同理。

邊緣性人格:因為我喜歡你,所以我恨你 - 失戀花園 陳俊欽精神科醫師

同理邊緣性人格:存有不穩定

對邊緣性人格的同理,必須要先對邊緣性人格進行主體性了解,但是也先從客體性了解開始。

邊緣性人格的客體性表現其實只有一個主軸,那就是「存有不穩定」。

純種「邊緣性」人格並不常見,通常伴隨著「戲劇性」、「自戀性」與「反社會性」一起出現。

戲劇性的特質,在於討好。個案試圖討好所有的人,但是它所在意的是別人眼中的自己,而不是別人。個案為了討好所有的人,他不惜說謊,也很自然的演出各種劇情,來讓人們喜歡她。戲劇性人格者喜歡輕易承諾,但是常常跳票,而且情緒會主導他的理性。喜歡誇張是戲劇性人格的特質,因為他們喜歡「舞台效果」。但是在曲終人散,戲劇性人格者會感到相當程度的空虛。

讀者不難看出來,這四個人格是融合在一起的。剛剛的描述,也已經指出了自戀性。自戀性人格者,在意自己而已,他未必喜歡自己,但是只關心自己。所以,他會設法膨脹自己,一旦被搓破,就會立刻萎縮,陷於低潮。那是一種易脆的自尊,自我強度不高。當你退,他就會進,當你進,他會僵持不下,倘若你力量大,他會破碎,這時就是憂鬱。所以,這類人格往往在充滿希望與完全絕望之間擺盪。這部份很容易被沒有經驗的精神科醫師當成是躁鬱症來治療。

反社會性人格這對於破壞制度有高度的強迫性。他們喜歡破壞制度,完全不按照制度來行走,他們會試圖建立自己的制度,但是通常不會成功。這類人的防備心也很強烈,他會讓你相信他已經相信你,但其實根本不是這麼一回事。

邊緣性人格者,上述三種特質(戲劇性、自戀性與反社會性)都可能出現,但不是主軸,主軸是存在性不穩

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無法持續相信別人:用各種方式證明自己的存在

客體恆常性是一種人類賴以維生的事物,我們都不喜歡明天一覺醒來,你突然被告知:你被解僱了。
我們也不喜歡突然發現:自己所愛的人原來完全在欺騙你。
我們更不喜歡:你突然被告知,你原來是另外一個人,你只是因為一場災難,你失去記憶,改頭換面活在另外一個世界。

我們需要客體的恆常,我們需要這個世界是穩定的。

當我們一屁股坐下,我們希望椅子不會突然溜走,我們希望門就是門,牆壁就是牆壁,你的老爸不是美國CIA派來臥底的間諜。我們希望一件東西就是如我們所相信的那件東西。

但是邊緣性人格者,這個客體恆常性破壞了,他們沒有辦法維持太久的信任,尤其對人(但其實對事物也是如此),所以,愛他的人,可能只是騙他的,他的職業,可能是別人同情他才給予的,他的失敗,可能是別人有意捅他的。

用Matrix這部電影裡面的主角來說:邊緣性人格者的世界,母體常常當機,讓身週的東西突然消失,包括感情、信任、感覺、價值等等。所以,

這類人經常需要緊緊抓住身旁的人,以免突然消滅,需要自我傷害,諸如割腕等等,來驗證自己真的存在,會突然在快樂氣氛中,陷於情緒低落(價值瞬間消失),也可能不斷激怒別人,利用別人的怒意來證明自己的存在。

由於客體不穩定,所以,邊緣性人格者常常會產生一種明顯的內射作用──快速將身週的事物吸收到自己身體裡面,就像一隻變色龍,快速轉變顏色,融入背景當中,所有有一個說法是:邊緣性人格者就像一件衣服,當有人接近時,他開始興奮,當有人拿他出來,他感覺到感激涕零,當有人穿上他,他開始變成這個人,同時討好這個人的每一件事,但是不用太久,他開始擔心這個人會脫下他,所以開始恐懼,恐懼會轉變成為憤怒,然後憤怒累積到一定程度就爆發,爆發完再度自責與沮喪,同時,他為了證明對方不會丟下他,他得努力做出一些對方不喜歡的事情,諸如:對方要求他不要在割腕,他就故意割腕──他得測試這個人的愛是否真正存在(別忘了,存在感對邊緣性人格是一件很難的事)。等到對方終於忍受不了開始疏遠,他就會「映證」自己先前的懷疑,然後用全部的力量來表現憤怒,終於激起一個關係的結束。

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因為我喜歡你,所以我恨你

多數治療者會看到這段,但其實,邊緣性人格的行為,還會產生古典制約。因為這過程中,訊號通常是「有人對他表現善意」,結果通常是「這個人拋棄他」。所以,「他人善意」將會與「被拋棄」發生連結,久了以後,

個案在一開始感覺到善意的時候,就會感覺到被拋棄,焦慮度就會快速上升,試探行為也會增強。

當然,在這段過程當中,邊緣性人格者會過度神化原本的善意接近者,與過度貶低後來的離去者,這兩者都會造成人們的困擾。別忘了,邊緣性人格者常常具有自戀性,他們活在自己的世界中,他根本不管你是表現什麼?他們只對自己腦海中想像的你做出反應。

到這裡,其實基本的部分已經說過了。只要了解這件事情,那麼全好全壞、投射性認同、情緒不穩、無端恐懼等客體性描述,應該不難被理解了。但事實上,有更複雜的東西存在,這點並不容易了解,我試著說明看看──由於邊緣性人格的客體分化並不完整,所以,愛跟恨的力量是不清晰的。愛恨兩股力量往往同時呈現,同時表現在一個人身上。

這過程就會產生split的效應,萬一當事人會把愛表達在某些人身上,他就必須把恨表達在另外一些人身上,最複雜的狀況,就是表達在同一個人身上。例如:因為我喜歡你,所以我恨你,你如果也喜歡我的話,你當然要接受我的恨意。

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後記

初步就說到這邊,處理方式以後再說。精神科病房常用的「行為約定」,對於邊緣性人格是禁忌──因為有了約定,個案更能表現反社會性,也更能attention calling,也更會因為自己做不到而感到自責與一切都無望了。

如前所說的:邊緣性、空虛性(戲劇性)、自戀性與反社會性四個往往同時發生,所以要鑑別一個人的人格,不是那麼容易。現在精神醫學界有個傾向──通通診斷為邊緣性人格,其實,這也是治療者對自己無能的一種投射──因為說對方是邊緣性人格,可以減少自己挫折感。但是,這四種人格的處理方式,差異可能不小,我個人是認為,不要混水摸魚,還是要區分清楚。

例如:一個反覆出現自殺的個案,他可能是四種人格中的一種(當然可能更多種),治療者必須弄清楚他的自殺過程。

例如:邊緣性人格者喜歡採取割腕與吞藥。割腕的方式,通常是先用美工刀,慢慢由手腕內側的表皮割起,先是薄薄割一層,然後反覆深化,當個案看到血珠從細縫中逐漸長大,變得晶瑩剔透時,會感覺到一種快感(憤怒感被補償了),但是個案會繼續割深一點,因為這可以讓自己感覺到我真的存在呢!倘若個案直接把刀插入動脈,那就不傾向邊緣性人格了,因為這種行為缺乏樂趣,缺乏慢慢觀看自己身體被破壞時,心中被滿足的快感。這要考慮其他的問題,比較多存在於自戀性人格者(這可以證明他們的與眾不同)。倘若個案的傷痕並不深,但是在細部描述割腕的過程中,顯得快樂而興奮,我們也要懷疑是戲劇性人格;倘若每逢有人跟他約定禁止割腕,或是用替代方案(如:用冰割自己),而他的割腕次數增加,這要懷疑是反社會人格。割腕的過程中,會展現病態性美感,就像國父紀念歌寫的:革命血如花。其實也很值得深入同理整個感受的。不過,割腕形式最優雅的,當是邊緣性人格莫屬。

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